Хирургическое лечение боли в спине

Декомпрессия– это удаление костной или мягкой ткани, оказывающей давление на нервные структуры. Большинство симптомов при дегенеративном заболевании диска обусловлено компрессией нервов и спинного мозга окружающими тканями. Удаление этих тканей для освобождения сдавленных нервных и сосудистых элементов является главной целью операции на позвоночнике.

Существует два различных типа декомпрессии:

Прямая декомпрессия – включает физическое удаление частей ткани, которые вызывают сдавление нервных элементов. Примером прямой декомпрессии является удаление грыжи диска или остеофита, который находится в прямом контакте с нервными элементами.

Непрямая декомпрессия – включает расширения пространства для нервных структур путем увеличения или восстановления высоты пространства диска. Примером непрямой декомпрессии является установка межтелового спейсера, который восстанавливает первоначальную высоту межпозвонковых отверстий и освобождает корешки от сдавления.

Декомпрессивные техники

Декомпрессия может быть достигнута различными доступами и методиками. Решение о наиболее подходящей методике для каждого пациента основывается на патологии и предпочтениях хирурга.

Фораминотомия– операция, которая увеличивает диаметр межпозвонкового отверстия. Эта процедура выполняется для декомпрессии спинномозгового нерва. Фораминотомия включает удаление части дужки и части фасеточного сустава для увеличения объёма межпозвонкового отверстия.

Показания: радикулопатия, вызванная сдавлением спинномозгового нерва грыжей диска или остеофитом.

Преимущества: декомпрессия нервных элементов без образования спондилодеза (сращения). Помгает при шейной радикулопатии 90% пациентов.

Недостатки: не эффективен при миелопатии или при сдавлении в направлении к средней линии. Может привести к нестабильности.

Ламинотомия – удаление части дужки. Выполняется для удаления компрессии нервных элементов или для получения доступа к другим анатомическим структурам (например, к диску или спинномозговому нерву). Эта процедура обычно выполняется вместе с фораминотомией, микродискэктомией и/или задним межтеловым спондилодезом (сращением) поясничного отдела позвоночника.

Показания: Грыжа диска, сдавливающая нервный корешок.

Преимущества: Позволяет осуществить доступ к нервным элементам и диску из заднего доступа.

Недостатки: требуется дополнительная фиксация.

Микродискэктомиявключает удаление грыжевой части диска. Выполняется через маленький разрез, обычно при помощи микроскопа для улучшения видимости. Для доступа к грыже хирурги могут удалить часть дужки или фасеточного сустава.

Показания: грыжа диска поясничного отдела позвоночника с радикулярным симптомом или синдромом конского хвоста.

Преимущества: минимальная инвазивность, маленький разрез, отсутствует спондилодез (сращение) позвонков.

Недостатки: просто удаляется грыжа диска, не восстанавливается диск или не восстанавливается утерянная высота диска.

Ляминэктомия– удаление дуги позвонка. Ляминэктомия в общем выполняется для декомпрессии спинного мозга. У пациентов со стенозом позвоночного канала удаление дуги позвонка позволяет спинному мозгу смещаться кзади от тел позвонков и освобождаться от сдавливающих сил. Выполнение ляминэктомии приводит к удалению костной защиты спинного мозга. Удаление дуги позвонка и связанных с ним связок на нескольких уровнях может дестабилизировать позвоночник. Для восстановления стабильности может быть установлена фиксирующая конструкция.

Показания: стеноз позвоночного канала.

Преимущества: увеличивает объем позвоночного канала.

Недостатки: может дестабилизировать позвоночник при выполнении на нескольких уровнях и требует выполнения инструментальной фиксации. Противопоказан при наличии кифотической деформации.

Ляминопластика – представляет собой изменение формы дуги позвонка для увеличения объёма позвоночного канала. Это, как и при ляминэктомии, выполняется для декомпрессии спинного мозга в случаях стеноза позвоночного канала. Ламинопластикой достигается та же цель обеспечивая больше пространства для спинного мозга, без удаления защитной функции дуги позвонка. Эта процедура обычно требует инструментальной фиксации для поддержания дужки в новой позиции.

Показания: шейный и верхнегрудной стеноз позвоночного канала.

Преимущества: увеличивает объем позвоночного канала на нескольких уровнях без удаления защитной функции дужки или существенной дестабилизации позвоночного сегмента.

Недостатки: технически выполняется труднее, чем ляминэктомия. Применение ограничивается шейным и верхнегрудным отделом позвоночника. Противопоказан при наличии кифоза.

Дискэктомия и спондилодез.  

Дискэктомия – удаление диска. Спондилодез (сращение) – стимулирование организма к образованию костного моста от одного тела позвонка к другому с целью обеспечения стабилизации оперированного сегмента позвоночника.

Дискэктомия и спондилодез могут быть выполнены через различные доступы. В шейном отделе позвоночника обычно используется передний доступ, в грудном отделе – боковой. Ограничение доступов в этих областях обусловлено строением позвоночника и близостью к витальным структурам. В поясничном отделе позвоночника используются передний, переднебоковой, боковой, заднебоковой и задние доступы. В определении направления доступа имеет значение тип патологии и предпочтения хирургов.

5 основных шагов для выполнения дискэктомии и образования спондилодеза.

1. Удаление диска – этим шагом достигаются две цели. Первая, удаляется вещество диска, которые сдавливают нервные структуры. Вторая, для достижения прочного спондилодеза требуется установления контакта кость-кость. Далее удаляются хрящевые пластины позвонков.

2. Установка спейсера в пространство диска – установка спейсера восстанавливает высоту диска, увеличивает объём межпозвонковго отверстия. Спейсеры могут быть изготовлены из удаленного от пациента кусочка кости, называемого аутотрансплантатом. Они также могут быть изготовлены из кости донора – аутотрансплантат. Эта кость постепенно ремоделируется в собственную кость пациента. Синтетические спейсеры изготавливаются из PEEK – материала или из титана. В этом случае спондилодез образуется вокруг импланта.

3. Укладка трансплантата – с целью увеличения массы спондилодеза дполнительно укладывается костный трансплантат в спейсер и вокруг спейсера.

 При использовании заднего и заднебокового доступа костный трансплантат дополнительно укладывают в боковые карманы позвоночника для образования заднебокового спондилодеза. Боковой карман это место латеральнее фастеточных суставов между поперечными отростками.

4. Стабилизация – для образования прочного спондилодеза необходим стабильный сегмент позвоночника. Это достигается использованием инструментальной фиксации позвоночника. Инструментальная фиксация обеспечивает кратковременную стабилизацию пока не образуется прочный костный блок. Важно, чтобы инструментальная конструкция не полностью шунтировала нагрузка, а обеспечивала частичное распределение нагрузки через кость. По закону Вольфа это позволяет добиться прочного спондилодеза.

5. Спондилодез – для образования стабильного спондилодеза требуется примерно 6-9 месяцев. Однако может пройти более 7 лет, пока все кости полностью перестроятся. После образования спондилодеза металлическая конструкция перестаёт выполнять свою функцию. Если спондилодез не наступает, металлическая конструкция может оказаться несостоятельной вследствие усталостного перелома.

Хотя инструментальная фиксация выполняет кратковременную функцию для тела, она редко удаляется. Операции с удалением имплантов являются высокоинвазивными процедурами с риском для пациента. Пока инструментальная фиксация не причиняет проблем пациенту, она может быть оставлена в теле.

Сохранение движения.

Технологии исследуются для лечения дегенеративного заболевания диска без необходимости в спондилодезе.

Замещение диска– целью замещения диска является достижения целей спондилодеза (декомпрессия, облегчение симптомов) одновременно сохраняя движения в позвоночно-двигательном сегменте.

Динамическая стабилизация– состоит из позвоночной инструментальной фиксации, которая позволяет контролировать сгибание, разгибание, боковое сгибание и аксиальную ротацию, тем самым сопротивляться нежелательным движениям в позвоночном сегменте и предотвращать развитие болезни смежного уровня.

Межостистые спейсеры – межостистые спейсеры работают для ограничения разгибания у пациентов, страдающих от стеноза позвоночного канала. 

Замещение фасеточных суставов – только начинает развиваться. Эти импланты замещают больные, болезненные фасеточные суставы. Цель – облегчить симптомы пациента сохраняя при этом подвижность.